Exercício

Energy System Development: como aplicar ao paciente com dor [2/2]

O Treino de DSE: como aplicar?

Estudos com um programa de DSE com a frequência de 3x por semana, e uma duração total de 6 semanas, levaram a uma melhoria na tolerância da dor, em indivíduos saudáveis, de 20,3% relativamente a estímulos nociceptivos isquémicos [2]. 

Em população sintomática, como os que sofrem de enxaquecas recorrentes, o treino de DSE levou a melhorias da condição, havendo sempre uma ressalva sobre o controlo das intensidades que terá de ser bastante individualizado. Até a eficácia do caminhar (ESD de baixa intensidade) foi estudada em pacientes com dor crónica, com benefícios efectivos e seguros. Os pacientes de dor lombar crónica beneficiam deste tipo de exercício pois melhora efectivamente os níveis de percepção de dor aumentando simultaneamente a função física e emocional [7, 14-16]. 

Aparentemente o aumento da tolerância à dor, associada aos efeitos crónicos do treino de DSE, acaba por estar muito associada à melhoria das capacidades físicas dos sujeitos em estudo, como é exemplo um estudo que visa os utilizadores de cadeira de rodas manuais com dor no ombro, onde uma melhoria de 10 pontos num questionário de dor é associado a uma melhoria de 8% do VO2peak [17]. 

Já na dor neuropática, com a natação como modalidade de exercício estudada, além da melhoria da sensibilidade mecânica (que se manteve até 4 semanas após término de treino) levou a alterações benéficas nos marcadores da patologia, que normalmente estão ligados à dor. Neste caso houve melhorias nos factores de crescimento nervoso, no factor neurotrófico derivado do cérebro e aumento na expressão do gânglio da raiz dorsal, assim como a reversão da hiperactividade dos astrócitos e dos microgliócitos, normalmente presentes em lesão nervosa. Na mesma população, com exercício, houve melhoria na EVA (Escala Visual Analógica) de 17%, vendo-se benefício da implementação de um protocolo de DSE neste tipo de pacientes [18, 19]. 

Em casos de Fibromialgia, a implementação de um programa domiciliário de DSE mostra efectividade na dor, qualidade de sono, função física e emocional [6, 12, 20].

Em sobreviventes de cancro da mama existe uma incidência de 50% de dor induzida por artralgia. A implementação de um programa (neste caso que incluía, para além do DSE, o treino de força) levou a melhorias de 29% na dor comparativamente aos 3% relacionados com os tratamentos convencionais. Também a severidade e interferência da dor nas actividades diárias acabaram por melhorar significativamente [21]. 

A síndrome de dor regional complexa tipo I (SDRC-I) é bastante presente em pacientes pós Acidente Vascular Encefálico. Não obstante tiveram, com um programa de DSE, um alívio avaliado em 89,9% e uma reversão dos sinais e sintomas normalmente associados a esta síndrome [22]. 

Esta tipologia de treino acaba por ter até influência ao nível de condições de dor crónica pós-operatória. Em casos de próteses da coxo-femural e joelho, a implementação de um programa de DSE pré-operatória baixou significativamente a sensibilidade à dor e foi associada ao alívio da dor após 6 meses de cirurgia, baixando drasticamente uma incidência notória de dor crónica nestas situações [23, 24].  

Apesar disto, numa opinião pessoal sustentada em evidência científica, não podemos deixar de incluir, como fundamental, o paciente no centro da intervenção pela educação. Mostrar e explicar o porquê e quais os mecanismos envolvidos no treino proposto para o seu problema sintomático melhora substancialmente a eficácia no mesmo, como alguns estudos já comprovaram. Após um período de 2 anos após início de intervenção de um programa de DSE e educação mostrou-se eficaz em mais de 31,2% que uma intervenção convencional [25, 26].

A maior questão – e que realmente ainda não está respondida com clareza – é a duração e a intensidade a que deve ser feito o DSE. Estudos que tentaram definir uma intensidade específica chegaram à conclusão que o exercício teria que ter uma intensidade, mínima,  entre 60%-75% VO2máx para que houvesse uma repercussão positiva ao nível da hipoalgesia. O mesmo autor mostra que em relação a hipoalgesia, quanto maior a intensidade mais efectiva a mesma, concluindo também que as intensidades moderadas acabam por ter uma HIE mas apenas localizada, não activando os mecanismos centrais de inibição de dor [8].

Se normalmente o que está descrito que o mais eficaz são as intensidades vigorosas, há casos em que tal não se confirma. Em patologias com deficit de inibição central de dor – como é o caso de fibromialgia e outras – as intensidades vigorosas acabaram por se mostrar contraproducentes no controlo da dor. Assim, as intensidades moderadas acabaram por serem as mais eficazes, por aumentarem a actividade bilateral da ínsula anterior (estrutura que disfuncional caracteriza a fibromialgia). Para aumentar a obscuridade neste campo, um estudo reviu que DSE de baixa intensidade acabava por proporcionar um aumento agudo da dor, por facilitação do sistema somatossensorial e assim a sensibilização ascendente [2, 3, 6, 8, 9]. 

Na verdade, é fundamental rever conceitos já falados noutros artigos da Master – Science Lab e monitorizar, neste caso, não só as cargas mas também a influência de determinado exercício na dor. Desta maneira, a partir de um programa baseado na intensidade (RPE) e dor percepcionada, conseguiremos individualizar e personalizar cada plano de treino a cada indivíduo de maneira a aumentar a eficácia do mesmo, sem levar ao abandono por parte do paciente [27, 28].

Em jeito de conclusão, percebemos então que o treino de DSE deve ser incluído com outras tipologias de treino – como o treino de força, nas suas várias vertentes, e de mobilidade – pela sua efectividade e segurança, em todas as populações. Conseguimos apontar hipóteses neurofisiológicas, neurovasculares, neuroinflamatórias e sociocognitivas para a influência do DSE na dor crónica. Na questão dos protocolos mais eficazes ainda não há definição, pelo que se em indivíduos saudáveis quanto mais intenso for o exercício maior é a HIE, em casos de disfunção inibitória central relativamente à dor aparentemente poderão ser contraproducentes, recomendando-se assim uma monitorização e controlo de intensidade baseada na percepção do paciente. Voltando novamente a ressalvar a importância que a educação tem na potenciação de resultados em qualquer tipo de intervenção, incluindo esta.

 

Referências:
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Autor do artigo:

João Ferreira é Fisioterapeuta, pela Escola Superior de Saúde do Porto, e Performance Specialist Level 1, pela EXOS. Tem formação em Functional Range Conditioning Mobility Specialist, pela Functional Anatomy Seminars de Dr. Andreo Spina, e soon-to-be Strength and Conditioning Specialist, pela National Strength and Conditioning Association (EUA). Possui ainda vasta formação, de referência mundial, na área da Terapia Manual e do Exercício. O autor tem interesse acrescido pelo exercício como metodologia de tratamento, recuperação e optimização de performance e pela sua monitorização, assim como também pela neurociência da dor. No seu percurso profissional destaca-se o trabalho desenvolvido no departamento médico de futebol do Futebol Clube do Porto e na FISIOGlobal, onde actualmente desempenha o papel de Fisioterapeuta e Performance Specialist com atletas de alto rendimento e não-atletas.

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